Cómo dar bien las malas noticias (6 y último)

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No mienta

De todas estas consideraciones sobre la prudencia a la hora de informar, incluso de las indicaciones puntuales de no hacerlo, no debe inferirse que sea aconsejable la mentira, ni mucho menos. Dice M. A. Broggi que precisamente, quizá sea ya el momento de iniciar un debate social en nuestra cultura sobre esta lacra, antaño tan bien tolerada. Habría que decir con rotundidad que debe ser desterrada como opción. Los argumentos más sólidos serían, por una parte, que se trata de un abuso grave de confianza, de la confianza que el enfermo deposita en nosotros y por la que no tenemos derecho a decepcionarle. Por otra parte, porque es un camino irreversible; para corregirlo deberíamos destruir todo el trecho andado y, con seguridad, la confianza futura; debe tenerse en cuenta que cabe la posibilidad de necesitar más tarde una verdad ahora soslayada y que, por tanto, debe dejarse la posibilidad de iluminar más tarde lo que ahora aún queda en sombras. Finalmente, la mentira casi nunca es necesaria; pueden encontrarse fórmulas no irreversibles de aproximación a la verdad, aunque no sea “total”, aunque sea pospuesta y ampliable más adelante. El contrario de la verdad cruel no es la mentira piadosa. Es la verdad la que debería ser lo más piadosa posible, y lo será en la medida que sea adaptada, escalonada, respetuosa. La verdad es amplia y multiforme y permite moverse en ella. La mentira, en cambio, es concreta y puede encadenar definitivamente.

La autenticidad es una cualidad cardinal en toda relación interhumana y es indispensable para la confianza mutua entre médico y enfermo. Es difícil para un médico cuidar a un enfermo que no tuviera confianza en él como para seguir sus prescripciones. Sería todavía más difícil para un enfermo el poner su suerte en manos de un médico sin otorgarle su confianza: él la perderá si se apercibe -lo que es  difícilmente evitable- de que este último le miente. La consecuencia inevitable es la decepción Que el enfermo sorprenda a su médico en un renuncio, supone el golpe más cruel de todos.

Además, cuando el médico ha mentido al enfermo, indefectiblemente la familia también lo ha hecho. Es fácil imaginar lo que puede sentir una persona, próxima a morir y que descubre que su médico y sus seres queridos (es decir, todos los que le importan) le han mentido. La ética enseña que no puede justificarse la acción de quien engaña a un hombre que confía razonablemente en él. Dice Monge que el octavo mandamiento del Decálogo (“No mentirás”) tiene también su puesto  en la deontología médica. Nunca está permitida la mentira. Recuérdese que mentir es decir lo contrario de lo que se piensa. Ni el médico ni la enfermera pueden mentir al enfermo ni inducirle a engaño con sus palabras o sus gestos. Esto no significa que exista siempre obligación de decir toda la verdad. Porque una cosa es decir mentira y otra es callar la verdad. Jamás se puede mentir, pero no siempre hay obligación de decir la verdad; incluso en ocasiones, puede haber obligación de callar la verdad, eludiendo contestaciones a preguntas indirectas que hace el enfermo (preguntas hechas por motivos distintos: reafirmación, ganar esperanza, sobreponerse al miedo, etc.), pero esperando el momento oportuno de manifestarla, o mejor, tratando de ir dándola progresivamente, como hemos dicho anteriormente. En este asunto no rige la ley “del todo o el nada” y tampoco sirve la fórmula del juramento judicial de “la verdad, toda la verdad y nada más que la verdad”.

La verdad es antídoto del miedo. La verdad es un potente agente terapéutico. La verdad libera. La verdad (hemos visto) nos hace libres y autónomos. Lo terrible y conocido es mucho mejor que lo terrible y desconocido. Bien decía Goya que “el sueño de la razón engendra monstruos”. No es infrecuente que los pacientes manifiesten que desde que conocen su diagnóstico valoran mucho más la vida y tratan de sacar mayor partido de ella, o que están decididos a ponerlo todo por detrás de sí mismo, o que entienden que la enfermedad ha tenido también aspectos positivos o les ha beneficiado en algún sentido.

Una vez más, recurrimos a la literatura donde tantas veces surgen ejemplos interesantes. Además de todo esto, es realmente difícil, por no decir imposible, mantener una mentira un día tras otro. La mayoría de nosotros somos muy malos actores. Informaciones exactas y convergentes suministradas por varios interlocutores tranquilizan, mientras que reacciones de huida de algunos cuidadores o indicaciones contradictorias, corren el riesgo de desestabilizar e inquietar al enfermo. Es reconfortante, por el contrario, sentir que los cuidadores que se ocupan de nosotros controlan la situación y nos hacen participar en los asuntos que nos conciernen. La diversidad de los interlocutores no debe suponer para el enfermo una fuente de confusión sino un ofrecimiento de libertad. 

             No quitar la esperanza

Con frecuencia el enfermo sufre, a lo largo del proceso, una alternancia cíclica de esperanza y desesperanza. Por otra parte la entrada del paciente en la fase terminal puede estar marcada por un cambioen la esperanza. La esperanza de la espera, puede ceder el paso a la llamada esperanza del deseo, es decir, el enfermo puede todavía esperar el no morir y esta es una expresión de deseo, pero se trata de una esperanza no alcanzable. La transformación de la esperanza en deseo puede anunciar el proceso psicológico de la rendición. Es por esto que la esperanza no debería cesar hasta el fin o poco antes de la muerte psíquica. Sin embargo, cuando el moribundo entra en la fase terminal, nosotros debemos saber que podemos ayudarlo en el inevitable paso de la esperanza de expectativa a la esperanza del deseo.

Un médico joven no aprende lección más importante que la advertencia de que no debe permitir nunca que sus pacientes pierdan la esperanza, por grave que sea la situación. Implícito en ese consejo, tan a menudo repetido, se infiere que la fuente de la esperanza de un paciente es el médico mismo y los recursos que él prescribe; así, pues, sólo el médico tiene el poder de ofrecer esperanza, de suspenderla e incluso de negarla (el cometido de infundir esperanza es propio de cuidadores esperanzados). Por este motivo tiene un efecto tan devastador sobre el paciente el ser abandonado por su médico.

Está demostrado que la información al enfermo no destruye la esperanza. Todos los  profesionales que se dedican a cuidar enfermos terminales, saben muy bien que el enfermo necesita frecuentemente mantener una esperanza, cualquiera que ésta sea. Es nuestra obligación respetarla (no provocar la desesperanza).

“Esperanza” es una palabra abstracta que puede soportar muchas definiciones, pero todas ellas  tienen en común la expectativa de un bien que está todavía por venir, de una percepción de un estado futuro en el que se alcanzará una meta deseada. Se podría decir que de los muchos tipos de esperanza que un médico puede ayudar a encontrar a su paciente en el momento mismo en que termina la vida, el único que abarca a todos los demás, es la creencia de que hay un último éxito que aún falta obtener y cuya promesa hace olvidar la inminencia del sufrimiento y de las penalidades. Con demasiada frecuencia los médicos interpretan mal los ingredientes de la esperanza porque piensan que únicamente se refiere a la curación o al alivio de las enfermedades y creen así que es necesario transmitir a un paciente invadido por el cáncer, por inferencia, si no es que por afirmación directa, la idea errónea de que aún es posible conseguir meses o años de vida libre de síntomas. Cuando a un médico que por lo demás es honesto y bien intencionado se le pregunta por qué lo hace, su respuesta será posiblemente alguna variante de: “porque no quería quitarle su única esperanza”. Es algo que se hace con la mejor de las intenciones, pero el infierno cuya vía de acceso se encuentra pavimentada con ese tipo de buenas intenciones, llega a convertirse la mayoría de las veces en un infierno de sufrimientos por el que la persona engañada transita antes de sucumbir ante una muerte inevitable. Algunas veces es en realidad para mantener su propia esperanza que el médico se engaña a sí mismo al tomar medidas con bajas posibilidades de éxito que lo justifique. En vez de buscar formas que  ayuden a que su paciente enfrente la realidad de que su vida está próxima a terminar, permite que una persona muy enferma, y él mismo, “hagan algo” desde el punto de vista médico para así negar la  presencia de la muerte que se cierne sobre dicha persona. Esta es una de las maneras en que su profesión pone de manifiesto el rechazo que actualmente existe en toda sociedad a aceptar no sólo la existencia del poder de la muerte, sino incluso quizás la muerte misma. En tales circunstancias el médico recurre a alguna acción que, aunque generalmente ineficaz, utiliza una laboriosa parafernalia de la medicina científica que mantiene una llama oscilante de vida cuando ya no queda ninguna esperanza. Se pone en marcha una gran variedad de estratagemas por medio de las cuales intentamos olvidar el hecho de que la naturaleza siempre gana. Ésta es la esperanza sin fundamento que contradice toda expectativa, el “esperar contra toda esperanza”.

En esta época caracterizada por su alta tecnología, cuando la seductora posibilidad de nuevas curas milagrosas se deja entrever ante nuestros ojos, es grande la tentación de contar con una esperanza terapéutica, incluso en aquellas ocasiones en las que el sentido común dicta otra cosa. Asirse a este tipo de esperanza significa con frecuencia una decepción que, a la larga, resulta ser, la mayoría de las veces, más un fracaso que la victoria que parecía al comienzo en el caso de los cuidados prestados a pacientes con una enfermedad avanzada (ya sea ésta un cáncer o cualquier otra enfermedad igualmente mortal).

La esperanza es algo que debería definirse de nuevo. Son muchos los enfermos que deciden correr el riesgo con las pocas estadísticas que los oncólogos dan a conocer a estos pacientes con enfermedad avanzada. Generalmente sufren a causa de ello, malgastan sus últimos meses y de cualquier manera mueren tras aumentar la carga que ellos, y quienes los quieren, deben llevar hasta el último momento. Si bien todos podemos anhelar una muerte tranquila la verdad es que el instinto básico de permanecer con vida representa una fuerza mucho más poderosa. En algún momento, muchos enfermos, sin embargo, renuncian a la posibilidad de curarse y se reconcilian con la idea de su muerte o, por lo menos, deciden que de ocurrir milagros, estos vendrán de sí mismos y no de un oncólogo entusiasta. Algunas veces los enfermos, o más frecuentemente, los familiares, nos preguntan por la posibilidad de acudir a un curandero o bien a otro hospital (su última esperanza). Nuestra obligación será informar correcta y sinceramente de lo que opinamos. Si creemos que en nuestro ámbito podemos ofrecer unos resultados similares, se lo haremos saber sin contemplaciones pero la última palabra la tendrá siempre el enfermo y los familiares. Si no lo hacen, cuando creían que debían hacerlo, puede generar posteriormente unos tremendos sentimientos de culpa.

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